Ši lėktuvo avarija turėtų būti perspėjimas pilotai visur apie daugelį temų, įskaitant išvykimo procedūras, naktinio skraidymo pavojus , kontroliuojamą skrydį į vietovę , skrydžius pagal VFR / IFR ir skrydžio paslaugų specialistų vaidmenį teikiant pilotų rekomendacijas ir patarimus apie skrydis.
Pagal NTSB avarijos ataskaitą , Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 lėktuvas (senesnė Hawker 800 versija) nukrito į kalną po pakilimo iš "Brown Field Municipal Airport" 1991 m. Kovo 16 d. Du pilotai ir aštuoni keleiviai laive buvo nužudyti, įskaitant septynis grupės narius ir šalies sostinės Reba McEntire grupės valdytoją. McEntire kartu su savo vyru, kuris taip pat buvo jos vadovas, nusprendė praleisti naktį San Diego prieš išvykstant kitą rytą.
Skrydis turėjo būti vykdomas iš "Brown Field", kuris yra tik už San Diego B klasės oro erdvės ribų, prietaiso skrydžio planui, Amarillo, Teksase, kuris, prieš tęsiant, būtų sustabdytas.
Įdomu tai, kad pilotas kalbėjo su skrydžio paslaugų specialistu ne vieną kartą, bet tris kartus, norėdamas išsiaiškinti, kaip geriausiai išvykti iš oro uosto.
Per pirmąjį pokalbį su skrydžio tarnybos specialistu pilotas pateikė skrydžio planą IFR. Tai buvo apie 11:20 val. Vietos laiku, ir pilotas paklausė apie išvykimą iš oro uosto pagal VFR ir pakelia savo IFR leidimą, kai skraidoma orlaivyje.
Lėktuvas paprašė piloto, jei jis būtų susipažinęs su išvykimo procedūra, o pilotas sakė: "Ne, ne iš tikrųjų". Tada specialistai skrydžio tarnybos bandė ieškoti išvykimo procedūrų, kad galėtų perduoti informaciją pilotinei, ir ten buvo tam tikra painiavos dėl to, kur rasti procedūras. Nei pilotas, nei brieferis negalėjo greitai juos surasti. Pilotas pagaliau nusprendė, kad pats pažiūrės į procedūrą.
Maždaug 11 val 53 m. Pilotas dar kartą paskambino skrydžio tarnybos specialistui ir pranešė, kad jis negalėjo rasti standartinės išvykimo iš mašinoje procedūros, kurią nurodė specialistas. Pokalbio metu buvo aptariama, kad SID buvo terminalo procedūrų knygos skyriuje STAR (standartinis terminalo atvykimas) ir procedūros buvo skaitomos pilotinei. Pilotas pareiškė, kad jam buvo viskas, ko jam reikia, o pokalbis baigėsi.
Trečiasis telefono skambutis skrydžio tarnyboje buvo atliktas 12.28 val. Piloto metu, ir šį kartą pilotas apklausė IFR išvykimo procedūrą, pagal kurią jis patektų į B klasės oro erdvės ribą. Pilotas žinojo, kad taikydamas įprastą išvykimo iš oro srauto procedūrą kaip VFR bandomąjį, jis gali būti B klasės oro erdvėje, kol jis gaus savo leidimą, o tai būtų problematiškas, nes reikia įforminti B klasės oro erdvę.
Paskutinio telefono skambučio metu pilotas klausinėjo specialistą apie šią procedūrą, primindamas, kad ketina išvykti iš VFR, ir siūlo, kad jis tikriausiai tiesiog išvyks į šiaurės rytus ir liktų VFR, mažesnis nei 3000 pėdų. Šriferis sutiko, sakydamas: "Taip, tikrai, tai bus gerai".
Nei skrydžio tarnybos specialistas, nei pilotas neatsižvelgė į augančią reljefą į rytus nuo oro uosto, ir nė viena iš jų nenurodė, kad minimalus sektoriaus aukštis (MSA) į rytus nuo aerodromo išvykimo kryptimi buvo 7 600 pėdų - daug didesnis už 3000 pėdų aukščio, kad pilotas nusprendė skristi. Minimalus saugus aukštis VFR tam konkrečiam sektoriui siekė 6 900 pėdų.
Pilotas išvyko nuo "Runway 8", esančio "Brown Field", 1:41 val. Oro gatvėje netoliese esančiame oro uoste buvo aišku, matomumas buvo maždaug 10 mylių, o vėjai buvo ramus.
Liudytojai pranešė, kad debesys galėjo būti arčiau 4000 pėdų aplink nelaimingo atsitikimo zonos. Po vienos minutės po kilimo, orlaivis susisiekė su artėjimo tūpti kontrolės įtaisu, norėdamas pareikalauti savo IFR leidimo, ir buvo pasakyta, kad jo klirensas buvo pasibaigęs, tačiau budėjimo režimu ir valdytojas jį grąžins sistemoje. Lėktuvas nukrito į San Isidro kalnus, kai apie 3300 pėdų aukštį praėjo tik po to, kai ATC buvo priskirtas šnabiško kodo. Kalnų viršūnė, pagal VFR skerspjūvį, sėdi apie 3550 pėdų.
Pasak tyrėjų, lėktuvo sparnas pasiekė kalnų viršūnę, ir jis kelis kartus skraido, plintančios nuolaužos plačiame plote. NTSB ataskaitoje nustatyta, kad tikėtina nelaimingo atsitikimo priežastis yra: "netinkamas piloto planavimas / sprendimas, piloto nesugebėjimas išlaikyti tinkamą aukštį ir klirensą virš kalnuotų vietovių ir nepavyko tinkamai stebėti skrydžio eigą. Su avarija susiję veiksniai buvo: nepakankama informacija apie reljefą, kurią lėktuvo specialistas pateikė priešskrydinės informacijos biuletenyje po to, kai pilotas sužinojo apie mažo aukščio išvažiavimą, tamsą, kalnuotą reljefą, tiek piloto žinių apie geografinę vietovę trūkumą, susipažinimas su lėktuvu. "
Ši avarija yra įspėjamoji pasakojimas, kad visi pilotai turėtų būti budrūs, kai naktį išvyksta VFR arba IFR, ypač nepažįstamoje teritorijoje. Jei šie pilotai nusprendė gauti IFR išmuitinimą ant žemės, arba paimdavo akimirką pažvelgti į minimalų sektoriaus aukštį (MSA) pagal IFR metodą arba išvykimo diagramą arba VFR diagramą, tą naktį galėjo išgelbėti 10 gyvybių.
Po avarijos tyrėjai interviu orlaivio naudotoją bandė išsiaiškinti, kodėl pilotai nežinojo apie aplinką, netgi po dienos, kai skrenda į oro uostą. Pagal šią "flightsafety.org" ataskaitą, tyrėjai paprašė "Duncan Aircraft Sales" savininko, kuris orlaivį eksploatuoja, jei pilotai su jais turi VFR skerspjūvio diagramas. Atsakymas, galbūt nenuostabu, galbūt atspindi neprognozuotą saugos kultūrą: "Tai yra dievobaimingų dygsnių apranga, mes neturime VFR diagramų".